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顎関節症を発症するかもしれない悪循環2012.01.28 Saturday
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下顎が、かみ締めたりすることによって上方に動かされるとき、あるいは嚥下時、
または咬みあわせが悪く後退位をとらされるときには、外側翼突筋上頭が運動初期に
働きます。そうすると関節円板は前方にひかれ、円盤肥厚部が下顎頭を後方に押しやる。
そうなると外側翼突筋上頭が反射的に収縮して更なる循環が始まる。
咬合の変化を敏感に感じ取ると、咬みあわせを探す癖が出現する。
さらに状況を悪化させてしまう可能性があるのです。
図で説明できればよいのですが、図があっても解釈は難しいです。
そんなものかと思っていただいてよいのですが、非常に重要なのです。
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奥歯のインプラントと咬みあわせ2012.01.26 Thursday
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他院での臼歯部インプラントを目にするようになってきた。これまでに目にすることが
出来たのは２０本以上の数になるが、まだ正しい咬みあわせのものは目にしたことがない。
遊離端部であろうが、中間部であろうがすべて低いものばかりである。
咬みあわせが低いがために、顎関節症ではないかと受診されることはないが、
咬みあわせの不調を訴えて来院する方が来始めている。大体、大きさの上でも、
しっかりしたフィクチュアー（骨の中の部分）は３〜４割くらいだろうか。
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プラセボ効果とマウスピース ＲＣＴ2012.01.24 Tuesday
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顎関節症にマウスピースを用いることがある。確かに症状は改善することが多いが、
長続きはしない。下あごの偏位自体を改善しないままだからである。
昨日の続きで、EBM である。
マウスピースの効果について、判定が確かそうだという論文に仕立て上げるには
次のようにする場合がある。
まず多くの顎関節症の患者を集める。それをランダムに２群に仕分ける。患者には
本物のマウスピースと咬みあわせの部分が無い偽のマウスピースを装着させる。
検者は本物を与えられているか、偽物を与えられているかわからないまま（主観を
入れないために）一定期間後にその効果を調べて、数字化する。これをデータ化した後
効果判定を行うという方法が、一番確かな実験的臨床試験ということになるらしい。
このような方法がRCTである。このようにして判定するのが一番信用できるというか、
確実らしいということになるようである。偽物を与えるのは、プラセボー効果を排除したい
からである。このような研究の仕方、方法論を研究デザインといいます。
しかしながら、顎関節症はいろいろのタイプがあるし、多数の患者を集めるには、
患者がたくさん来る大きな施設でなければならないうえに、偽物を装着させるという
倫理的問題を孕んでいるのである。期間の問題もあるでしょう。
昨日の 「EBMの達人は、逆説的に優秀な診療医からは距離の遠ざかった存在になりうるのです。」の意味は、このようなことなのです。
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EBMの独り歩きは恐いものがある2012.01.24 Tuesday
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顎関節症と咬みあわせは、あまり関係がないのでは？
という、考え方が支配的です。なぜ、そのようなことになったのか、
１年経っても私にはわからない。
医学的治療に関しては、EBMにもとづくガイドラインつくりが推薦されている。
今日は引用させていただき、その記事のみです。
新潮選書
岩田健太郎
「患者様」が
医療をこわす
からです
EBMは突き詰めれば突き詰めるほど、患者さんから離れて行ってしまいます。
どのくらいEBMにコミットしていくか、そのさじ加減が医療現場では大切になります。
EBMの達人は、逆説的に優秀な診療医からは距離の遠ざかった存在になりうるのです。
もちろん、このことはEBMは無視しても良いよ、ということではありません。EBMは
大事です。
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ＴＣＨ その３2012.01.23 Monday
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自分の咬みあわせはどこだろうと、いつも気にしていて、上下の歯をあわせて、
咬みあわせを確かめてしまう人がいます。軽く接触させるのであればよいのだが、
かみ締めるように確かめてしまうと、やはり外側翼突筋に負荷がかかってしまう。
確かめるように探し回るのも、関節頭が関節から離れていないのだから、あまりよくない。
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過蓋咬合、ストレートネック、茎状突起過長症2012.01.22 Sunday
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顎関節症だけれど、頸椎症もあるのだけれどもという人が来院。
咬みあわせをチラット見せてもらうと、著しい過蓋咬合である。経験的には、ストレート
ネックではないですかと問いかけると、整形外科のレントゲンの小さなコピーを
取り出してくれた。案の定ストレートネック、８、９頸椎のエロジョンが見られる。
ストレートネックについては」、何も触れてくれなかったらしい。飲込みにくいと
いうので、下顎後退位と咬合高径低下が原因でなることを説明し、ロールワッテを
咬んでもらって一時的に下顎前方位を取らせ、咬合挙上をする。体が楽になることを
実感してもらいながら、カルテの記入もしなければならない。ふと気になりレントゲンの
咽頭部を見るとやっぱり。茎状突起が長く映っている。これも飲込みにくい原因になる。
整形外科では、もちろん？気が付いていない。
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結果的にTCH 続きもう、一つの癖2012.01.22 Sunday
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唾液、物を飲み込むときに、舌が前歯の間に入り込んでくる人がいます。
いわゆる舌突出癖。
正常嚥下、舌突出癖を伴う嚥下運動のどちらも終末期には、上下の歯は接触する。
結果的にTCHになっている。
ただし、舌突出癖のタイプは嚥下運動初期には下顎が前方に移動していて、終末期には
歯は接触しながら、もとに戻ることになる。このために異常に歯がすり減っているケースもあり前にもここで書いたことがあります。
慣れていない歯科医が見ると、歯ぎしりが原因と判断してしまうだろう。
重要なのは、結果的にTCHになっているということと、外側翼突筋が正常嚥下よりも
活動性が高くなっていることなのです。
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またも成功関節円盤の復位2012.01.21 Saturday
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昨日も関節円板の復位を来して、よかったですねとなった。咬合挙上をしながら
顎位を整えてきた人です。顎関節症に矯正をしてはならないというわけのわからない
ことをいう人がいるが、矯正もしている。歯並べ矯正ではない、あくまでも正しい
顎位を得るためである。咬みあわせを高くするとツッパリ感が出るから、初めは
違和感に戸惑うはず。何の説明もなくいきなり高くしたら、必ず咬みあせが高いと
言われてしまう。�發�してきているのだからまだ高い感じがするというものである。
しばらくぶりの来院だから、もしかしてと思い何気なく変化がありませんかと、訊ねたところ
右が低く感じるといいます。調べると咬みあわせが緩くなっている。
関節円板が復位したのだ。関節円板は座布団と説明しているが、座布団がもとに戻り、
関節頭を下方に押し下げる。すると顎間距離が開くから当然咬みあわせは足りなくなり
普段は低いという感じは言われないのが、突然低くなった気がするというわけである。
咬みしめは関節円板の転位を来しやすくなるから、くどいほどインプットし続けた
結果です。
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結果的にTCH2012.01.19 Thursday
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最近TCHという言葉を目にすることと思います。上下の歯を接触させる癖とでも、言いましょうか。
顎関節症の発症原因になるという考えです。かみ合締め、歯ぎしりの癖と同系列と言って
よいでしょう。上下の歯を接触させる癖といわれても、ピンとこないかもしれません。
でもこのような癖はは良く見かけます。唾液を飲み込む動作に近いもので、上下咬唇を
合わせてもぐもぐさせるような動作をすることがその一つです。本人自身が気が付いていないことが多いものです。
顎関節症の治療にあたって、異常な癖に常に注意を払っています。もぐもぐさせる癖も
その一つです。何しろ口をあけて治療しているときは、もぐもぐはもちろんできません。
口の中に器材を入れるばかりが治療ではないが、顎関節を触診したり、他の検査でも
同様だが、何か治療的なことをしているときは緊張していることもあるでしょうが、
癖は現れないのです。ところが病態の解説、治療方針の相談などであい対しているときに、
ふとしたことで、癖があらわれることがあります。もぐもぐがその一つです。
口唇だけの動きと思いきやそうではないのです。
最近は、その癖を見つけると、もぐもぐしてもらいながら、耳前方に人差し指と中指を
あててもらい、外側翼突筋の上頭の動きを、触知してもらうようにしています。また嚥下様な
動作を伴うと、その終末期に上下の歯が接触することにも気が付きます。このようなときの
上下の歯の接触はそう強い力ではないといえるでしょう。害も少ないといえるかもしれません。結果的にTCHになっているといえるでしょう。私はこのようなTCHは大したことは
無くて、外側翼突筋の上頭を緊張させてしまうことの方が、重要だと考えています。
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顎関節症とセファロ2012.01.18 Wednesday
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顎関節症の治療にあたって、頭部X線規格写真（セファロ）を撮らせてもらうことが
あります。顎顔面骨格系の傾向をしり、下顎偏位がどのような傾向にあるのかを、
知ったうえで、安心して治療できるからです。皆さんも納得されることが多く、治療法
の説明、提示がスムースになります。
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